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06
Nov
2017

Noch immer lassen Krankenkassen Diagnosen der Patienten fälschen

Kategorie: Berufsunfähigkeitsversicherung, Verbraucherschutz  ·  Autor: Matthias Helberg  ·  1 Kommentar

Um selbst mehr Geld zu bekommen lassen Krankenkassen noch immer Diagnosen ihrer Patienten fälschen. Fast jeder fünfte Arzt bestätigt aktuell solche „Beeinflussungen“, ergibt eine aktuelle Studie der Techniker Krankenkasse.

Krankenkassen: Gefälschte Diagnosen. Bildquelle: colourbox.comJe schlimmer die Diagnose, desto mehr Geld für Arzt und Krankenkasse“ – so lautete im Oktober 2016 unser Blogbeitrag mit dem wir auf die Auswirkungen von Abrechnungsdiagnosen auf die Versicherten hinwiesen. Kurz zuvor hatte der Chef der Techniker Krankenkasse, Jens Baas, in einem Interview den Abrechnungsbetrug mit diesen Worten bestätigt:

„Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer. Aus einer depressiven Stimmung eine echte Depression, das bringt 1000 Euro mehr im Jahr pro Fall.“

Solche hinterhältigen Machenschaften können für jeden verhängnisvoll werden, der zum Beispiel eine Berufsunfähigkeitsversicherung oder irgendeine andere Versicherung mit Gesundheitsfragen abschließen will. Denn im Versicherungsantrag muss man ausführliche Angaben zu Vorerkrankungen machen. Stößt ein Versicherer im Leistungsfall auf „verschwiegene“ Diagnosen, kann das schlimmstenfalls den Versicherungsschutz kosten. Dann gibt es nicht nur keine Berufsunfähigkeitsrente, sondern der ganze Versicherungsvertrag wird annulliert und man bekommt auch keinen neuen mehr.

 

Was hat sich seitdem in Sachen Abrechnungsdiagnosen getan?

  • Viele unserer Interessenten für eine Berufsunfähigkeitsversicherung (BUV) hat das Eingeständnis von Abrechungsdiagnosen geschockt – obwohl wir schon seit Jahren darauf aufmerksam machen. Es hat dazu geführt, dass ein großer Teil derjenigen, die sich versichern wollen, nun zunächst monatelang seine Gesundheitshistorie aufarbeiten muss. Monate, in denen die Betroffenen ohne Versicherungsschutz bleiben. Andere Interessenten scheuen diesen Aufwand, hoffen nicht betroffen zu sein, oder geben das Ziel Versicherungsschutz gleich ganz auf.
  • Noch immer gibt es Ärzte, die sich (zunächst) weigern, Kopien von Patientenakten den Patienten auszuhändigen. Dabei ist das ein gesetzlich geregeltes Patientenrecht.
  • Noch immer berichten uns viele Interessenten von Ungereimtheiten in den ärztlichen Unterlagen: Von Diagnosen, die ihnen nie mitgeteilt wurden, die sie nie gehabt haben.
  • Insbesondere die ICD-Codes stellen sich für Verbraucher manchmal auch einfach nur als missverständlich heraus: Denn nicht jede dokumentierte Diagnose wurde als gesichert („G“) codiert. Manchmal handelt es sich auch um Verdachtsdiagnosen („V“) oder lediglich den Ausschluss („A“) einer Diagnose. Das macht es für sie noch schwieriger, Abrechnungsdiagnosen zu identifizieren und im Versicherungsantrag korrekte Angaben zu machen.
  • Risikoprüfer, die einen Antrag auf eine BUV prüfen sollen, stehen dem Thema nach unserer Beobachtung oftmals hilflos gegenüber: Sie müssen sich entscheiden, wem sie glauben sollen. Das liegt auch daran, dass es den Betroffenen nahezu unmöglich ist, eine Abrechnungsdiagnose zu beweisen.

 

Der Gesetzgeber hat gehandelt

Die Empörung über das Verhalten der Krankenkassen war anscheinend groß genug: So hat der Gesetzgeber im Frühjahr 2017 einige gesetzliche Verschärfungen vorgenommen. Durch das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz HHVG vom 10.04.2017 wurden mehrere Änderungen des Fünften Sozialgesetzbuches vorgenommen. Unter anderem heißt es dort nun im SGB V § 71 Abs. 6:

„Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern dürfen keine Vorschläge in elektronischer oder maschinell verwertbarer Form für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen für den Vertragspartner beinhalten.“

Außerdem im § 73 b Abs. 5:

„Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein.“

 

Selbst Marktführer Allianz empfiehlt Krankenkassenauskunft

Mit Freude haben wir festgestellt, dass inzwischen sogar der Marktführer Allianz vor dem Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung die Einholung einer Krankenkassenauskunft empfiehlt. Warum machen das nicht alle Versicherer???

Vor dem Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung empfiehlt die Allianz, eine Auskunft der Krankenkasse einzuholen.

Quelle: https://www.allianz.de/vorsorge/berufsunfaehigkeitsversicherung/ohne-gesundheitsfragen/

 

Staatsanwaltschaften ermitteln

  • Bereits in 2016 wurde bekannt, dass die AOK Rheinland / Hamburg eine 7 Mio. EUR Strafe wegen manipulierter Abrechnungsdiagnosen akzeptiere, berichtet die FAZ. Die AOK habe  „im Zusammenwirken mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und ausdrücklicher Billigung durch die Aufsichtsbehörde auf die Vertragsärzte in Nordrhein und Hamburg hingewirkt, die Diagnosen bei der Behandlung von AOK-Versicherten nachträglich derart zu ergänzen, dass die Versicherten kränker werden“.
  • Im Dezember 2016 wurden in Berlin die Barmer Ersatzkrankenkasse und die Kassenärztliche Vereinigung von der Staatsaanwaltschaft durchsucht, meldete am 20.12.2016 das Online-Magazin apotheke-adhoc.de.
  • Noch im Juli 2017 berichtete das Hamburger Abendblatt, niedergelassene Mediziner aus Hamburg und Schleswig Holstein beklagten, dass die AOK Nordwest Mitarbeiter in die Praxen geschickt habe, um die Codierungen von bestimmten Patienten zu „überprüfen“. Die Staatsanwaltschaft ermittelt.
Abrechnungsdiagnose und Abrechnungsbetrug

„Darf’s ein bisschen mehr sein?“ Ärzte, die schlimmere Diagnosen abrechnen, als ihre Patienten haben, gefährden diese und sich selbst. Grafikquelle: colourbox.com

 

Nun wieder Jens Baars: 82% der Ärzte wurden von Krankenkassen beeinflusst

Die Rheinische Post meldete am 28.10.2017 per Pressemitteilung: „TK-Studie: Kassen stiften trotz gesetzlichen Beeinflussungsverbots Ärzte zu schwerwiegenden Krankheitsdiagnosen an.“ Darin erwähnt wird eine neue Studie der Techniker Krankenkasse. Im Herbst 2017 seien rund 1.000 Allgemeinmediziner, praktische Ärzte und Internisten ohne Schwerpunkt befragt worden.

Die Rheinische Post zitiert Jens Baars, den TK-Chef:

„Zu meiner großen Überraschung geben 82 Prozent der Ärzte an, dass sie schon einmal bei der Kodierung von Krankenkassen beeinflusst wurden.“

Fast jeder fünfte Arzt (18,2%) habe sogar bestätigt, dass das noch nach der oben erwähnten Gesetzesänderung vorgekommen sei.

Außerdem wird Jens Baars wie folgt zitiert (bis wohin sich doch Infos herumsprechen…):

„Wenn jemand auf dem Papier die Diagnose Depression erhält, obwohl er nur eine depressive Verstimmung hat und dann beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung auch keine Depression angibt, kann das im Falle des Falles zum Verlust des Versicherungsschutzes führen.“

 

Viele offene Fragen

Auch wenn sich einiges seit letztem Herbst geändert hat: Das Problem von Abrechungsdiagnosen und ihren Folgen bleibt uns wohl noch lange erhalten. Was passiert eigentlich, wenn eine Staatsanwaltschaft Abrechnungsdiagnosen feststellt: Werden die betroffenen Patienten informiert? Werden die Datensätze bei Ärzten, Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen korrigiert? Wird das überprüft? Oder passiert das gleiche, wie bei unentdeckten Abrechnungsdiagnosen: Nichts?

An wen sollen sich Betroffene wenden? Das Vertrauensverhältnis zum Arzt dürfte arg ramponiert sein. Einige Krankenkassen sind die Täter. Manche Kassenärztliche Vereinigung sitzt mit ihnen im Boot, siehe FAZ-Artikel. Vielleicht alle mal an die Patientenbeauftragte der Bundesregierung schreiben?

Was macht die Versicherungsbranche, also die privaten Versicherer? Sie steht dem Thema eher hilflos gegenüber, weil da eine „offizielle“ ärztliche Diagnose gegen die Aussage des Kunden steht. Bei vielen Diagnosen kann eine ärztliche Zweitmeinung leider auch nicht zweifelsfrei belegen, dass eine ältere (Abrechnungs-) Diagnose unzutreffend sein muss. Ein Risikoprüfer müsste also einfach dem Kunden glauben? Oder soll der Kunde Nachteile akzeptieren, z.B. einen höheren Beitrag, für eine Diagnose, die er nie gehabt hat?

Als wäre das alles nicht genug, gibt es nun auch noch einzelne Versicherer, die durch Gerichtsurteile die „Spielregeln“ für die Beantwortung der Gesundheitsfragen im Versicherungsantrag ändern wollen. So müsse man schwere oder chronische Erkrankungen auch dann angeben, wenn der Versicherer im Antrag gar nicht danach gefragt habe. Stichwort „spontane Anzeigepflicht„. Zum Glück sehen das nicht alle Versicherer so und noch gibt es kein rechtskräftiges Urteil, das diese extrem verbraucherunfreundliche Sichtweise bestätigt. Welche Auffassung wird sich letztlich durchsetzen?

 

Herausforderung für Kunden und Versicherer

Als ehrlicher Mensch haben Sie es echt nicht leicht, wenn Sie so eine existenziell wichtige Absicherung wie die Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen wollen. Sie brauchen sie aber, denn von durchschnittlichen 731 € Erwerbsminderungsrente, wenn Sie keinerlei Beruf mehr ausüben können, können Sie nicht leben.  Häufigste Ursache für vorzeitiges Ausscheiden: Psyche & Nerven. Allein im Jahr 2014 haben fast 400.000 Menschen einen Rentenantrag gestellt, weil sie aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr arbeiten konnten.

Die Unehrlichen unter den Kunden machen das Gleiche, wie die Unehrlichen unter den Krankenkassen und Versicherern: Allein ans eigene Wohl denken und immer hoffen, schlauer als die anderen zu sein – oder wenigstens unentdeckt zu bleiben.

Als Versicherungsbranche müssen wir einen Weg finden, Millionen von ehrlichen Kunden diesen existenziell wichtigen Versicherungsschutz zu bieten. Dazu gehört:

  • Man muss ihn bekommen können.
  • Man muss ihn bezahlen können.
  • Er muss funktionieren.

Gesundheitsfragen in der bisherigen Form fördern das ganz offensichtlich nicht. Denn die einen scheitern schon am Anfang daran und bekommen den Schutz erst gar nicht. Oder können ihn nicht bezahlen. Ein Teil der anderen scheitert im Leistungsfall daran, wenn Abrechnungsdiagnosen auftauchen, der Vermittler gesagt hatte, man müsse etwas im Antrag nicht angeben, oder nun einzelne Versicherer die Beantwortung von Gesundheitsfragen im Antrag nachträglich neu definieren wollen. Was bleibt, ist ein zu kleiner Teil der Bevölkerung, bei dem es tatsächlich funktioniert – und den sich die Branche á la GDV schön redet.

Was ebenfalls nicht funktioniert: Als Verbraucher mit dem Abschluss so lange warten, bis man sicher sein kann, dass man ihn braucht. Denn so kann niemand Schutz finanzieren, weder eine gesetzliche Rentenversicherung, noch ein Lebensversicherer.

 

Fazit

Meinen Vorschlag kennen Sie vielleicht schon? Mit jeder Meldung über gefälschte Diagnosen, mit jedem Fall berechtigter oder unberechtigter Anfechtung einer Berufsunfähigkeitsversicherung wird es offensichtlicher: Wir brauchen auch Berufsunfähigkeitsversicherungen mit einer Wartezeit statt Gesundheitsfragen. Und bitte: Ohne „spontane Anzeigepflicht“.

Der Abschluss muss viel einfacher werden, die Spielregeln klarer und das Risiko fairer zwischen Kunden und Versicherern verteilt werden. Erste Angebote kommen seit kurzem von HDI und LV1871. Wenn Sie einen besseren Lösungsvorschlag haben: Nur zu!

 

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Kommentare zu diesem Beitrag

Jule  |   12. November 2017 um 06:33 Uhr

Danke an dieser Stelle, für diesen interessanten Beitragen.

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