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16
Jul
2015

ARD Plusminus: Warum falsche Arztabrechnungen Ihre BU-Rente gefährden

Kategorie: Berufsunfähigkeitsversicherung, Verbraucherschutz  ·  Autor: Matthias Helberg  ·  9 Kommentare

Die Sendung Plusminus in der ARD berichtete am 15.07.2015: Falsche Arztabrechnungen gefährden die Zahlung der Berufsunfähigkeits-Rente. Ursache können Fehler oder bewusster Abrechnungsbetrug durch Ärzte sein.

Plusminus: Falsche Arztabrechnung gefaehrdet die Berufsunfaehigkeitsversicherung. Grafikquelle: colourbox.comPlusminus weist auf einen nicht neuen Umstand hin: Als Gesetzlich Versicherter haben Sie in aller Regel keine Ahnung, was Ihr Arzt für Diagnosen mit der Krankenkasse abrechnet. Sie bekommen ja keine Rechnung, oft gar nichts Schriftliches.  Obwohl die große Mehrheit der Ärzte bestimmt absolut gewissenhaft und korrekt arbeitet, treten immer wieder Fälle auf, bei denen die Diagnose, die mit der Krankenkasse abgerechnet wird, von der Diagnose abweicht, die dem Patienten genannt wurde.

Hier gelangen Sie zum Text-Beitrag von Plusminus (Nachtrag 15.08.16: War erreichbar unter http://www.daserste.de/information/wirtschaft-boerse/plusminus/sendung/arztabrechnung-102.html). Direkt in der ARD Mediathek -> Plusminus Beitrag „Falsche Arztabrechnung“ (Nachtrag 15.08.16: War erreichbar unter http://www.daserste.de/information/wirtschaft-boerse/plusminus/videos/falsche-arztabrechnung-100.html). Der Beitrag ist (nur) bis zum 14.07.2016 abrufbar.

 

Der Beispielfall bei Plusminus

Plusminus berichtet von einer Mutter, die Ihr Kind versichern wollte. Sie nahm – zum Glück – die Gesundheitsfragen im Antrag des Versicherers sehr ernst und tat, was auch wir seit vielen Jahren raten: VOR der Beantwortung der Gesundheitsfragen, Ärzte und Krankenkasse nach den gespeicherten Diagnosen fragen. Anschließend ging sie Abrechnungsziffer für Abrechnungsziffer durch und stellte bei der Hälfte der Ärzte Fehler fest.

Das Kind wurde beispielsweise einmal mit einer Salbe gegen einen Insektenstich ärztlich behandelt. Nach der Prüfung der Unterlagen stellte die Mutter laut Plusminus fest:

„Abgerechnet hat er aber anschließend neben dem normalen Honorar zusätzlich die Behandlung einer Angststörung, obwohl das Kind gar nicht verängstigt war“

Derlei Ungereimtheiten werden auch von der von Plusminus befragten Rechtsanwältin Beatrix Hüller bestätigt. Plusminus zitiert Frau Hüller :

„Ich erinnere mich an einen Fall, da hat der Arzt nicht leichte Verspannungen aufgeschrieben, was es war, sondern den Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall. Und dann kann der Versicherer eben die Arglistanfechtung aussprechen, was damals auch passiert ist.“

Frau Hüller erwähnt damit die möglichen katastrophalen Folgen von Abrechnungsdiagnosen für die Versicherten.

 

Plusminus: Was sagt der Arzt und was rechnet er ab? Grafikquelle: colourbox.com

Was sagt der Arzt und was rechnet er ab? Grafikquelle: colourbox.com

 

Warum können Abrechnungsdiagnosen so verheerende Folgen für die Versicherten haben?

Das liegt meines Erachtens an folgenden Umständen, die man in ihrer Reihenfolge und Wirkungsweise kennen sollte:

  1. Wenn Sie eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen, darf der Versicherer darauf vertrauen, dass Sie korrekte und vollständige Angaben machen.
  2. Nur, wenn Ihre Angaben unklar oder nicht plausibel sind, muss der Versicherer weiter nachfragen, bis er die für ihn relevanten Umstände geklärt hat.
  3. Ob Ihre Angaben im Antrag vollständig oder richtig waren, prüfen die Versicherer (aus Kostengründen) erst im Leistungsfall – wenn Sie also berufsunfähig werden.
  4. Für die dann erfolgende Leistungsprüfung müssen Sie als Versicherter Ärzte und andere Behandler, Krankenkassen, Berufsgenossenschaft, Gesetzliche Rentenversicherung etc. von der Schweigepflicht entbinden.
  5. Die so von der Schweigepflicht Entbundenen beantworten die Frage des BU-Versicherers (auch bezogen auf die Zeit vor Abschluss des Vertrages) in der Regel auf Basis der Aktenlage. Also auf Basis bereits abgerechneter Leistungen und bekannter Diagnosen.
  6. Die Leistungsprüfer bei den Versicherern prüfen ebenfalls auf Basis der Aktenlage. Kommen nun Diagnosen zum Vorschein, die Sie beim Abschluss (oben unter Punkt 1) nicht angegeben haben, liegt aus Perspektive der Versicherer schnell eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung vor. Wegen der Gesetzeslage muss die Versicherungsgesellschaft innerhalb weniger Wochen von ihren Rechten Gebrauch machen. Je nach Schwere des Falls kann sie die Bedingungen rückwirkend ändern, vom Vertrag zurücktreten, oder ihn schlimmstenfalls auch anfechten.
  7. Letzteres nennen wir den BU-GAU: Sie dachten, Sie seien versichtert und haben Beiträge gezahlt; der Versicherer braucht aber nicht zu leisten und kann die Beiträge behalten. Im Resultat sind Sie berufsunfähig, bekommen keine BU-Rente, die Beiträge sind futsch, der BU-Vertrag ist futsch und neuen Versicherungsschutz bekommen Sie auch nicht mehr.

 

Was tun?

Auch, wenn es wirklich Arbeit und eventuell Unannehmlichkeiten bedeutet:

Wenn Sie einen Versicherungsvertrag mit Gesundheitsfragen stellen wollen, arbeiten Sie vorher Ihre Gesundheitshistorie auf: Fragen Sie Ihre Ärzte nach den sogenannten „Laufzetteln“, Ihre Krankenkasse nach der „Versichertenauskunft“ und wenn deren Angaben zu sporadisch sind (kann passieren!) auch bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung nach den dort zu Ihnen gespeicherten Diagnosen.

Die Einsichtnahme in die Patientenakte ist ein Recht, das im BGB § 630g verankert ist. Rechtsanwalt Michael Hilpüsch erläutert in seinem Blog den Rechtsanspruch auf Einsicht in die Patientenakte.

 

Fazit zum Plusminus-Beitrag

Ein intransparentes System, wie das der Abrechnung in der Deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung, fördert Fehler und Missbrauch. Es macht es den vielen korrekt arbeitenden Ärzten auch nicht leicht. BU-Versicherer kennen zwar das Problem der Abrechnungsdiagnosen. In der Regel wird jedoch auf Basis der Aktenlage entschieden. Zum Streit mit den Versicherten kommt es ausgerechnet dann, wenn die es am wenigsten gebrauchen können: Im Leistungsfall. Wer eine Versicherung mit Gesundheitsfragen wie die BU abschließen will, sollte unbedingt vorher seine Gesundheitshistorie aufarbeiten und Ärzte und Krankenkassen um entsprechende Auskünfte bitten.

Schönen Dank an die Redaktion von Plusminus, die auf diese Zusammenhänge aufmerksam macht. So, wie wir seit vielen Jahren, beispielswiese im Beitrag Die Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt nicht.

 

Nachtrag vom 14.10.2016:

Vor ein paar Tagen hat der Chef  der Techniker Krankenkasse, Jens Baas, systematische Manipulationen der Krankenkassen aus Eigeninteresse bestätigt.

 

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Falsche Arztabrechnung bei Plusminus

Kommentare zu diesem Beitrag

Karin  |   21. Dezember 2015 um 15:19 Uhr

Wie lange zurück sollte man die Ärzte nach den Diagnosen fragen: 5 Jahre, 10 oder noch mehr??

Matthias Helberg  |   21. Dezember 2015 um 20:24 Uhr

Hallo Karin, man bekommt im Allgemeinen eine gute Informationsbasis, wenn man nach ambulanten Behandlungen der letzten 5 Jahre fragt, stationären Behandlungen (mit Übernachtung), psychischen Behandlungen und ambulanten OP’s der letzten 10 Jahre.

Mechthild  |   16. Januar 2016 um 18:57 Uhr

Hallo Herr Helberg,

vielen Dank für Ihre Mühen an dieser Stelle.

Was kann ich denn tun, bzw. welchen Rechtsanspruch habe ich, fehlerhafte Diagnosen, Abrechnungen etc. ändern und auch aus den Akten löschen zu lassen ?

Muss ich hier gerichtlich vorgehen oder gibt es Hinweise, wie man vorgehen sollte ?

Bei mir gibt es keine schweren Fälle, jedoch etwa alte Vermerke über „Migräne“ obwohl so etwas nie diagnostiziert wurde (mir gegenüber). In diesem Fall war ich zu Uni Zeiten mit Erkältungssymptomen wie Kopfschmerzen beim Arzt um eine AU für Pflichtveranstaltungen zu bekommen.

In einem anderen Fall wurde im Rahmen einer von mir gewünschten Impfung ein „Plattfuß“ diagnostiziert…..

In wieder einem anderen Fall wurde per „Sichtdiagnose“ bei einer Nebenhöhlenentzündung eine Allergie abgerechnet – auf Grund eines von der Schwester falsch übernommenen Kommentars aus der Krankenakte. Ein Allergietest wurde nie durchgeführt. Ein jetzt zur Abklärung durchgeführter Test bliebt negativ.

Was sollte ich mit solchen Dingen tun ?

Und eine weitere generelle Frage zu Ereignissen in der Vergangenheit : Wenn vor mehr als 10/5 Jahren Erkrankungen/Symptome vorgelegen haben, die lange Zeit nicht mehr auftreten – sollte ich diese angeben ?

Etwa kurzzeitiger (5min) / reversibler (100%) Sehverlust einseitig – Aufgetreten 2001 – 2004 und ärztlich abgeklärt (Augenarzt, Neurologie, MRT, …) ohne Befund. Keine medikamentöse Behandlung – seit 2004 nicht wieder aufgetreten. Sehstärke 100%.

Gelegentliche Kopfschmerzen in der Jugend ? 5x im Jahr leichte Kopfschmerzen oder Erkältungen ?

Vielen Dank für eine Rückmeldung !

Matthias Helberg  |   19. Januar 2016 um 10:56 Uhr

Hallo Mechthild, vielen Dank für Ihren Kommentar.
Ich würde zunächst einmal das Gespräch mit dem betroffenen Arzt suchen, um eine Korrektur anzuregen. Falls das so gar nicht von Erfolg gekrönt ist, würde ich einen Hinweis an die betroffene Krankenkasse und die zuständige Kassenärztliche Vereinigung geben. In Bezug auf den beabsichtigten Abschluss einer BU: Man muss das angeben, wonach der Versicherer in seinem Antragsformular fragt. Gegenüber einem BU-Versicherer würde ich auch in Bezug auf solche Abrechnungsdiagnosen mit offenen Karten spielen, also erklären, was in der Patientenakte steht und möglichst glaubhafte Belege dafür liefern, dass die Diagnosen nicht korrekt waren. Es hängt dann (wie so oft) vom jeweiligen Versicherer ab, wie er mit den Informationen umgeht und sie bewertet. Auch in solchen Situationen nutzen wir anonymisierte Risikovoranfragen, um die Einschätzung unterschiedlicher Versicherer zu ergründen.

Angela Baumeister  |   8. April 2016 um 16:42 Uhr

Man muss echt immer wieder darauf hinweisen. Danke, Matthias, für diesen tollen Blogbeitrag, den ich gerne teile und ergänze:

Wenn der Leistungsfall bereits eingetreten ist, ist es umso wichtiger, dass man – bevor irgendetwas an den Versicherer gemeldet wird – prüft (oder prüfen lässt), ob in den Akten ein „Häschen“ schlummert. Manchmal kann man trotzdem noch was retten.

Stefan Widmann  |   13. Juli 2016 um 09:15 Uhr

Hallo Herr Helberg,

toller Beitrag! Eine Frage:
Nicht immer weiß der Antragsteller bei welchem Arzt er war. Vielleicht war er auch bei mehreren Ärzten bei der selben Verletzung/Krankheit. Ist es hier nicht sinnvoll/möglich oder ausreichend einen Bericht der Krankenkasse anzufordern? Und diesen dann im Antrag beizufügen? Oft weiß ich gar nicht mehr, bei welchen Arzt ich war… Danke für eine kurze Info!
Viele Grüße, Stefan Widmann

Matthias Helberg  |   13. Juli 2016 um 09:24 Uhr

Hallo Herr Widmann,
schönen Dank für den Kommentar. Wenn man sich an die Ärzte nicht erinntert, ist eine Anfrage bei der Krankenkasse sicherlich gut. Deren Auskünfte sind allerdings auch von extrem unterschiedlicher Qualität. Manchmal macht es daher Sinn, auch noch bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung anzufragen, die für die Ärzte mit den Kassen abrechnet.
Viel Erfolg bei der Recherche!

Herzliche Grüße
Matthias Helberg

Robin  |   10. August 2016 um 19:01 Uhr

Guten Tag,

vielen Dank für diese tollen Informationen hier! Ihr hätte noch eine Frage. Ich habe zwecks BU vom der kassenärztlichen Vereinigung alles angefordert und bekommen. Dort sind ja alle Diagnosen mit Schlüssel hinterlegt die abgerechnet wurden. Ist das ausreichend für die Versicherung oder muss das gleiche nochmal von jedem Arzt aus der Akte geholt werden? Bzw. können überhaupt in der jeweiligen Akte relevante Diagnosen stehen, welche nicht auch bei der KV hinterlegt sind da sie nicht abgerechnet wurden?

Vielen herzlichen Dank für Ihre Antwort!

Matthias Helberg  |   10. August 2016 um 21:16 Uhr

Hallo Robin,

schönen Dank für das Lob. Ob die Daten der Kassenärztlichen Vereinigung ausreichen, hängt davon ab, wie gut die Diagnoseschlüssel zu entziffern sind. Bei ICD-Codes kommt es beispielsweise auch auf den Zusatz an, aus dem hervorgeht, ob es sich um eine gesicherte Diagnose (G), einen Verdacht (V) oder den Ausschluss einer bestimmten Diagnose (A) ankommt. Erst damit lassen sich meines Erachtens abgerechnete Diagnosen vernünftig einschätzen (und die Risikoprüfer bei den Versicherern auf den richtigen Pfad führen).

Viel Erfolg!

Herzliche Grüße
Matthias Helberg

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